Гвоздь кюнчера для бедренной кости



Гвоздь кюнчера для бедренной кости

Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки

АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии

Последние публикации

Поиск публикаций

Архив : 2000 г. 2001 г. 2002 г.
2003 г. 2004 г. 2005 г.
2006 г. 2007 г. 2008 г.
2009 г. 2010 г. 2011 г.
2012 г. 2013 г. 2014 г.
2015 г. 2016 г. 2017 г.
2018 г. 2019 г. 2020 г. 2021 г.

Редакционная информация:
Опубликовать статью

РЕДАКЦИЯ:
УЧРЕДИТЕЛИ:

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 6, СТ. 13 (стр. 40-44) // февраль 2005г.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости

Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Гринь А.А.
Тюменская государственная медицинская академия, г.Тюмень
Областная клиническая больница №2, г.Тюмень

ЗИО переломов бедренной кости требует обязательного рентгеноскопического контроля. Такой вывод был сделан основоположником метода Г. Кюнчером (Kuntsher G.1952, 1962), Л. Белером ( Bohler L., 1944) и многими другими авторами на основании анализа осложнений, возникающих при нарушении этого правила.

Особенности техники ЗИО бедра. Операция производится в положении больного на спине, с винтовым скелетным вытяжением за надмыщелки бедра, осуществляемым на приставке для бедра. Применение перфоратора-защитника мягких тканей устраняет затруднения, связанные с обилием мышц в надвертельной области, и упраздняет всякую необходимость в выполнении операции на боку. Доступ — тотчас кнутри и несколько кзади от верхушки большого вертела. Костномозговой канал калибруют буравами. В последние годы рассверливание фрезами до 11-12 мм мы применяем лишь при ширине узкой части костномозгового канала менее 10 мм, а также при закрытом реостеосинтезе. По проводнику вводим гвоздь до надхрящевого губчатого слоя.

ЗИО с дистальными запороми

Существующие конструкции для дистального блокирования имеют следующие недостатки.

» Значительное ослабление гвоздя на уровне просверленных в нем отверстий. Как одно из частых осложнений отмечаются переломы гвоздя. Во избежание этого осложнения увеличивают калибр гвоздя, что связано с необходимостью рассверливания костно-мозгового канала. С целью повышения прочности сконструированы бесканальные гвозди (Мюллер М.Е. и соавт.1996). Однако при этом, как и при любой операции ЗИО, не исключается возможность внесения инфекции по ходу гвоздя. Возможности же ее профилактики и лечения значительно усложняются. Увеличение размеров, а значит, и прочности дистального конца гвоздя связано с необходимостью его ретроградного введения с вскрытием коленного сустава.
» Сложность введения дистальных запоров, а также известный риск облучения, даже при использовании наиболее современных рентгеновских аппаратов.

В связи с этим возникла необходимость усовершенствования конструкции запора. Устройство (А.С. СССР №1641314) включает полый цилиндрический запор со сквозным отверстием для гвоздя и полый гвоздь, конец которого оформлен в виде конуса со шлицем. Это обеспечивает его заклинивание в отверстии запора.

Основные особенности техники операции. Антеградно, как описано выше, в костномозговой канал вводят гвоздь до дистального отломка. На уровне надмыщелков или несколько проксимальнее через отверстие, просверленное в наружном кортексе, перпендикулярно оси диафиза во фронтальной плоскости вводят трубчатый запор. По каналу гвоздя в отверстие запора вводят проводник, по проводнику забивают гвоздь до заклинивания в запоре. При наличии дополнительных отломков (Т-, Y-, V-образные метаэпифизарные переломы) фиксация их осуществляется посредством поперечной компрессии. Для последней на запоре имеются наружная резьба, гайка и контргайка.

Устройство может применяться как для динамической фиксации — при дистальных диафизарных, метадиафизарных и метаэпифизарных переломах, так и для статической фиксации — при оскольчатых переломах на протяжении диафиза. В последних случаях через отверстия на проксимальном отрезке гвоздя с помощью кондукторного устройства (А.С. СССР №992045) вводят шурупы-запоры.

Описанное устройство представляет собой новую разновидность запоров, в которой не запор вводят в отверстие гвоздя, а гвоздь — в отверстие запора. Его преимущества перед традиционными запорами:

» отпадает необходимость введения массивного гвоздя, так как гвоздь не ослабляется отверстиями;

» относительная простота соединения гвоздя с запором; эта процедура облегчается тем, что в большое (8-10 мм) отверстие запора вначале вводят тонкий (4-5 мм) стержень-проводник.

Продолжительность операции варьировала от 45 минут до 1 часа 40 минут, при статической фиксации — от 1 часа 15 минут до 1 часа 35 минут.

Послеоперационная иммобилизация ограничивалась укладкой голени и бедра на шину Белера. Изометрическую гимнастику начинали со 2 дня, активные движения в коленном суставе — с 3-4 дня. К моменту выписки (на 14 день после операции) амплитуда движений в коленном суставе достигала 90-1000.

При дистальных переломах гвоздь с трубчатым запором применялся у 36 больных в возрасте от 19 до 62 лет. Мужчин было 19, женщин 17. Диафизарные переломы нижней трети бедра имелись у 11, метадиафизарные у 23, метаэпифизарные у 2 больных. В послеоперационном периоде поверхностная инфекция в месте введения запора имелась у одного больного. Других осложнений не было. Средняя продолжительность нетрудоспособности 121.0+6.3 дня. Отдаленные результаты изучены у 33 больных. Отличные результаты (полное анатомическое восстановление; амплитуда движений в коленном суставе 1250 1350) достигнуты у 28 больных. У двух больных результат оценен как хороший (укорочение на 1 см у одного, варусная деформация на 50 — у одного). У трех больных из-за поздно распознанного разрыва крестообразных связок осталась патологическая подвижность в коленном суставе; потребовалось оперативное вмешательство на коленном суставе.

Статистика АО — 823 пациента с дистальными переломами бедра, леченных методами накостной фиксации — приведена Бурри (Burry C., 1986). Послеоперационные осложнения наблюдались у 8.7% больных, в том числе инфекция — 4.4%, нестабильность — 1.9%. Отличные отдаленные результаты получены у 66.3% больных, хорошие — у 18.5%, удовлетворительные — у 8.2%, плохие — у 7% больных. Данные о продолжительности лечения и нетрудоспособности не приведены.

Наш материал, отражающий ранний этап применения метода, недостаточен для адекватного сравнения. Учитывая то, что неудовлетворительные результаты (разрыв крестообразных связок) связаны с трудностью диагностики, а не с погрешностями оперативного вмешательства, результаты можно оценить как положительные.

ЗИО с проксимальными запорами

По аналогии с дистальными сконструированы проксимальные трубчатые запоры. В качестве их прототипа был взят Y-образный гвоздь Кюнчера, предложенный для фиксации вертельных переломов (Kuntsher G., 1963). В конструкции Кюнчера, состоящей из шеечного трубчатого компонента (клинка) и интрамедуллярного гвоздя, защемление обоих компонентов достигается только благодаря тому, что под воздействием веса тела между клинком и гвоздем возникает пара сил, действующих на срезывание гвоздя. Однако в горизонтальном положении больного эти силы значительно ослабевают. Следствием этого могут быть ротационные смещения (Mc Rae R., 1984).

В нашем устройстве клинок имеет не одну, как в устройстве Кюнчера, а две стенки. Хвостовому концу диафизарного гвоздя придается клиновидная форма. Благодаря этому гвоздь при введении в отверстие запора прочно заклинивается. Стабильность остеосинтеза достигается за счет поперечного заклинивания гвоздя в запоре (сил трения между гвоздем и стенками отверстия) и срезывающих сил, возникающих при внецентренной нагрузке на запор под воздействием веса тела, а с другой стороны, за счет продольного защемления гвоздя в костномозговом канале.

С целью унификации компонентов устройств для остеосинтеза с метафизарными трубчатыми запорами и расширения возможностей этого метода при переломах на разных уровнях бедренной кости, сконструировано устройство для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (А.С. СССР №1641314), содержащее полый гвоздь с клинообразно расширенным хвостовым концом и конусообразно суженным верхушечным концом, проксимальный и дистальный трубчатые запоры со сквозными отверстиями для введения и заклинивания диафизарного гвоздя.

Расчеты сил трения, между стенками отверстия в запоре и гвоздем при его заклинивании проверены путем стендовых испытаний. Смонтированное устройство — гвоздь с дистальным, а затем с проксимальным запором размещался между нагрузочным винтом и динамометром. При закручивании рукоятки нагрузочного винта нагрузка через динамометр передавалась на верхушку гвоздя и выталкивала гвоздь из расположенного на траверсе дистального запора. При испытаниях проксимального запора определялось усилие, необходимое для трогания с места запора а) в случае приложения продольных сил к запору параллельно оси гвоздя, б) в условиях внецентренной нагрузки, приложенной к верхушечному концу запора.

Испытания показали, что для дистального запора среднее значение выталкивающей силы составило 268.3+16.0 Н, что приблизительно соответствует расчетному — 320.0 Н.

Для проксимального запора среднее значение выталкивающей продольной силы составило 310.0+15.0 Н. При внецентренном нагружении разъединение гвоздя и запора возникало при усилии 538.3+17.6 Н.

Если принять, что при двухопорном стоянии и ходьбн на костылях сила сжатия, действующая по оси бедра не превышает 180.0-200.0 Н (Diel K., 1976), то противодействующая ей сила трения при заклинивании гвоздя в отверстии дистального запора соизмерима с нагрузкой при двухопорном стоянии; для проксималного же запора сила трения соответствует коэффициенту запаса прочности N

2,5, что представляется достаточным для ходьбы на костылях.

Источник

Гвоздь кюнчера для бедренной кости

Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки

АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии

Последние публикации

Поиск публикаций

Архив : 2000 г. 2001 г. 2002 г.
2003 г. 2004 г. 2005 г.
2006 г. 2007 г. 2008 г.
2009 г. 2010 г. 2011 г.
2012 г. 2013 г. 2014 г.
2015 г. 2016 г. 2017 г.
2018 г. 2019 г. 2020 г. 2021 г.

Редакционная информация:
Опубликовать статью

РЕДАКЦИЯ:
УЧРЕДИТЕЛИ:

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 6, СТ. 17 (стр. 58-61) // февраль 2005г.

Некоторые вопросы биомеханики зио с запорами

Баскевич М. Я., Дорофеев Ю. Н., Кучерюк В. И.
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень
Тюменский государственный нефтегазовый университет, г. Тюмень

С целью расширения возможности интрамедуллярной стабилизации переломов Кюнчер в 1968 году предложил устройство, состоящее из гвоздя и штифтов (шурупов), которые вводят через костные стенки и предварительно просверленные в гвозде отверстия (по Klemm K., 1983). Эта идея была реализована в 1972 году и получила название остеосинтеза с запорами (Verriegelungnagelung). В русскоязычной литературе чаще употребляется название «блокирующий остеосинтез». Благодаря введению запора (-ов) гвоздю передаются действующие на отломок крутящие моменты, продольные силы растяжения-сжатия, более эффективно переносятся на гвоздь изгибающие и срезывающие нагрузки. Введение запоров в один из отломков называется динамической фиксацией, введение одновременно в оба отломка — статической фиксацией. Положительной стороной, а в определенном смысле, недостатком последней является исключение возможностей продольного перемещения, т.е. взаимосближения отломков. С целью преодоления этого недостатка через некоторое время запоры из одного отломка удаляются (динамизация). Принципиальные условия динамической фиксации — плотный задел гвоздя с одним из отломков; в этом случае запор (-ы) вводится (-ятся) во второй отломок, подвижный на гвозде.

За последние годы блокирующий остеосинтез во многих странах стал «рутинным» методом лечения переломов голени, бедра, в меньшей мере плечевой кости (Muller M.E. et al., 1996). Литература по этой модификации ЗИО огромна. Вместе с тем, в вопросе о показаниях к остеосинтезу с запорами, статической и динамической фиксации до настоящего времени нет единого мнения. Щвейцарская школа отдает предпочтение динамической фиксации при большей части переломов, разработаны различные устройства для последней, адаптированы форма, материал и конструктивные особенности гвоздей.

Нами блокирующий остеосинтез стал применяться с 1977г. В порядке биомеханического обоснования метода были проведены следующие исследования:

Изгиб гвоздя в костно-мозговом канале и его значение при ЗИО с запорами

При введении в костно-мозговой канал гвоздь изгибается под воздействием анатомической кривизны кости, либо, при переломе на уровне кривизны, выпрямляет кость. За счет продольного изгиба гвоздя происходит его защемление в костно-мозговом канале. Кюнчер рассматривал изгиб гвоздя как дополнительный фактор стабильности фиксации (Kuntsсher G., 1962).

С целью исследования упругих сил трения, возникающих при изгибе гвоздя, нами проведен эксперимент на 12 бедренных костях, взятых от человеческих трупов в возрасте от 27 до 49 лет. После рассверливания костно-мозгового канала гибкими фрезами по проводнику, вводили в него прямой гвоздь на 1 мм меньшего калибра, чем диаметр последней фрезы. Величину и форму изгиба гвоздя определяли по рентгенограммам в двух проекциях. Препараты — бедренные кости — фиксировали на испытательном стенде. Между крюком, введенным в ушко гвоздя и натяжным винтом располагали динамометр ПДУ-2-02. Величину усилия при трогании с места гвоздя считывали со шкалы динамометра. Применяли два типа гвоздей: гвозди типа Кюнчера нашей конструкции из стали марки 1Х18Н9Т и полые титановые гвозди нашей конструкции закрытого профиля. При извлечении гвоздя сила трения F0 тр., противодействующая экстракции в момент трогания с места гвоздя, варьировала от 350.0 Н до 960.0 Н.

Анализ условий нагружения прямого гвоздя при его введении в непрямой костномозговой канал с применением расчетов по сопромату показал, что сила трения, возникающая при изгибе, связана прямой пропорциональной зависимостью с линейной величиной максимального прогиба гвоздя, с жесткостью гвоздя. Полученные из опытов значения силы трения сопоставимы с продольной нагрузкой на конечность при ходьбе на костылях и двухопорном стоянии. Следовательно, при дистальных переломах, при которых значение анатомической кривизны кости реализуется в наибольшей мере, с целью профилактики укорочения достаточно фиксировать запором только дистальный отломок (динамическая фиксация), при условии ограничения нагрузок двухопорным стоянием и ходьбой на костылях с частичной опорой. С другой стороны, и при статической фиксации больным рекомендуется воздерживаться от полной опоры на конечность до рентгенологических признаков формирования мозоли, после чего запоры из одного фрагмента удаляют.

Следовательно, при «высоких» и особенно «низких» метадиафизарных переломах, при которых прямой интрамедуллярный гвоздь испытывает изгиб и защемление в длинном отломке, статический остеосинтез не дает существенных преимуществ перед динамическим. С другой стороны, представляется рациональным индивидуальное моделирование кривизны гвоздя, рекомендованное и технически разработанное Кюнчером (Kuntsсher G., 1962). Целесообразность предварительного изгиба гвоздя соответственно анатомической кривизне костномозгового канала не вызывает сомнений только при локализации перелома на уровне наибольшей выпуклости анатомического изгиба.

С целью измерения момента трения, противодействующего кручению гвоздя в кости, пробивали гвоздь через поперечный опил дистального метафиза бедра, произведенный тотчас ниже надмыщелков. На диафизе бедра в плоскости поперечного сечения монтировали шкалу, выполненную в виде дуги окружности радиусом R=400 мм, цена деления составляла 0.1 0 . На выступающих концах гвоздя укрепляли стрелки-указатели. Диафиз жестко закрепляли в зажиме, вращающее усилие осуществлялось с помощью пружинного динамометра с ценой деления, равной 1 Н, и передавалось на гвоздь с помощью рычага длиной 10 см. Максимальный угол закручивания к моменту трогания гвоздя с места в препаратах с гвоздями, имеющими продольный шлиц, варьировал от 12 0 до 32 0 , в препаратах с полыми титановыми гвоздями без шлица — от 2 0 до 6 0 . Критический крутящий момент, при котором прокручиваются в кости гвозди со шлицем, значительно превосходит их несущую способность на кручение. Для титановых же гвоздей этот момент лежит в пределах их упругих возможностей. Полученные данные имеют определенное практическое значение для практики остеосинтеза с запорами. Очевидно, что для этой модификации остеосинтеза преимущество имеют гвозди закрытого профиля, обладающие более высокими характеристиками применительно к крутящим нагрузкам, чем гвозди с продольным шлицем.

Ориентируясь на известные данные о величине крутящих моментов, действующих на голень при ходьбе на измерительном протезе (Рощин Г.И., 1956), можно полагать, что продольный изгиб гвоздя в длинном отломке и запор в коротком метафизарном отломке обеспечивают равновесное состояние системы «фиксатор-сломанная кость», устойчивое к крутящим моментам при ранних активных движениях, двухопорном стоянии и ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой. Стабилизации перелома способствуют при статической фиксации также сцепление отломков по плоскости излома под действием продольных сил сжатия. При отсутствии же такого сцепления (винтообразные и оскольчатые переломы) осевые нагрузки в ранние сроки нежелательны.

Внедрение гвоздя в надхрящевой слой дистального эпифиза как фактор стабильности при остеосинтезе гвоздем с проксимальным запором В свежие бедренные и большеберцовые кости, опиленные на границе средней и верхней трети, вводили гвозди типа Кюнчера, либо титановые закрытого профиля, таким образом, чтобы верхушка гвоздя на 10-12 мм не доходила до суставного хряща. Препараты закрепляли между опорной гильзой испытательного стенда и динамометром часового типа. Выступающий конец гвоздя упирался в цилиндрический датчик динамометра. Продольная нагрузка осуществлялась путем винтового перемещения траверсы. Величину усилия на сжатие считывали со шкалы динамометра. Степень внедрения гвоздя в губчатую кость эпифиза под возрастающей нагрузкой определяли путем серийной рентгенографии препарата в процессе испытаний с помощью рентгенаппарата «Арман».

Как показали испытания, для внедрения гвоздей на глубину 5 мм в эпифиз бедренных костей требовалась статическая нагрузка от 350.0 Н до 680.0 Н, в среднем 480.5+/-15.0 Н. В препаратах большеберцовых костей эта нагрузка вариировала от 220.0 Н до 460.0 Н, в среднем 360.0+/-12.0 Н. При усилии, превышавшем отмеченные пределы, из эпифиза выкалывался неправильной формы фрагмент, включавший часть суставной поверхности с надхрящевым слоем губчатой кости.

Следовательно, при внедрении гвоздя в надхрящевой слой эпифиза дальнейшая миграция его практически исключается при статических нагрузках, превосходящих нагрузки при двухопорном стоянии.

Полученные данные дают основание полагать, что при длинных косых и оскольчатых переломах в проксимальной трети бедренной и большеберцовой костей сила трения при упругом защемлении гвоздя и пробивание гвоздя до надхрящевого слоя эпифиза являются достаточной профилактикой продольных смещений при условии проксимальной динамической фиксации, при этом следует ограничиться двухопорным стоянием и минимальными осевыми нагрузками при ходьбе на костылях.

Таким образом, на основании вышеизложенного, мы пришли к следующим выводам:

— При изгибе гвоздя в костномозговом канале возникают силы трения, противодействующие продольному смещению и кручению гвоздя в кости. Эти силы связаны прямой пропорциональной зависимостью с линейной величиной прогиба гвоздя и его жесткостью на изгиб (при экстракции) и кручение (при крутящих нагрузках).

— С целью восстановления исходной продольной оси сломанной кости моделирование гвоздя соответственно анатомической кривизне гвоздя целесообразно при переломах бедра — на уровне наибольшей кривизны, при переломах большеберцовой кости — в верхней трети. При прочих переломах бедренной и большеберцовой костей прогиб гвоздя в костномозговом канале при введении способствует стабилизации переломов.

— Изгиб гвоздя в костномозговом канале и упор его в надхрящевой губчатый слой дистального эпифиза являются дополнительными факторами стабильности, которые следует учитывать при постановке показаний к блокирующей фиксации и выборе характера фиксации.

Источник

Читайте также:  Анкер для грунта для крепления оттяжки
Оцените статью
toolgir.ru
Adblock
detector